57 – Pneumonext

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Evento

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Cognome*

Nome*

Codice fiscale*

Professione*

Medico Chirurgo

Disciplina*

Medicina Generale (Medici di Famiglia)

Disciplina*

Medicina Generale (Medici di Famiglia)
Medicina Interna

Inquadramento professionale*

Reclutato*

Si
No

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Sponsor*

Email*

Password (da annotare in un luogo sicuro, servirà per accedere alla piattaforma pneumonext.it)*

Telefono (Cellulare)*

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Città sede dell'ambulatorio*

Consenso Privacy*

Dichiaro di avere preso visione della Privacy Policy presente sulla piattaforma, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679.*

Consenso reclutamento*

Dichiaro inoltre che secondo la CNFC ECM il termine “reclutamento” è inteso come rapporto diretto tra uno sponsor e il partecipante all'evento formativo, che beneficia di vantaggi economici e non, per la partecipazione all'evento formativo stesso e che possono essere rappresentati dall’esonero del costo dell'iscrizione al corso, ai costi relativi, ai trasferimenti, pernottamenti e così via [CNFC del 18 gennaio 2011].*

Consenso informazioni*

Le informazioni verranno utilizzate esclusivamente per trasmettere i dati della vs. partecipazione al Ministero della Sanità nell’ambito di ECM (Educazione Continua Medicina) per l'ottenimento dei crediti formativi e per future informazioni di carattere istituzionale e formativo del Provider, ai sensi dell’ex art. 13 Reg UE 679/2016 a tutela della privacy. Dichiaro che i dati sopra riportati sono esatti e che sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti.*

Consenso comunicazione*

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Evento: 57

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